Utilsigtede hændelser
Og patientklager

I henhold til Sundhedsloven er alle sundhedspersoner forpligtet til at indberette utilsigtede hændelser, som de selv er involveret i eller bliver opmærksomme på. Desuden er den fysioterapeutiske organisation forpligtet til at følge op på rapporterede utilsigtede hændelser.

Desuden er klinikken forpligtet til at oplyse omkring muligheder for patientklage. 

Utilsigtede hændelser;

Klinikken rapporterer og følger op på utilsigtede hændelser.

Formål;  

At reducere risikoen for patientskader og sikre læring af utilsigtede hændelser.

Indhold;

En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der medfører skade eller risiko for skade på patienten. Med skade menes utilsigtet fysisk overlast, hvor en undersøgelse eller behandling forårsager eller medvirker til eksempelvis øget behandling, forkert behandling, ubehag eller indlæggelse af patienten. Utilsigtede hændelser dækker både nærfejl, hvor skaden afværges, og fejl der faktisk sker.

Der skal rapporteres hændelser, som fysioterapeuten selv er impliceret i, og hændelser den pågældende observerer hos andre sundhedspersoner mv.

Utilsigtede hændelser rapporteres i overensstemmelse med kravene i lovgivningen på www.stps.dk, og klinikken og den enkelte fysioterapeut sikrer håndtering af og opfølgning på utilsigtede hændelser.

Der skabes læring på baggrund af utilsigtede hændelser, der er foregået i klinikken. Klinikkens patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser, fx ved en pjece eller anden information i venteværelse eller på hjemmeside.

Klinikken har en retningslinje for håndtering af utilsigtede hændelser, som indeholder:

  1. Hvem er ansvarlig for at rapportere utilsigtede hændelser;
    Hver enkelt fysioterapeut er ansvarlig for selv at indrapportere de hændelser, som de enten selv er deltagere i, eller som de observerer i klinikken.
  2. Hvordan en utilsigtet hændelse rapporteres;
    Utilsigtede hændelser (UTH) rapporteres elektronisk via det internetbaserede rapporteringssystem DPSD (Dansk Patient Sikkerheds Database) på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: https://stps.dk/da/rapporter-en-utilsigtet-haendelse/. Hvis man som sundhedsperson ønsker at rapportere en UTH vælges skemaet rettet mod sundhedsprofessionelle.

    Patienter og pårørende har desuden mulighed for at rapportere om utilsigtede hændelser, hvor skemaet rettet mod patienter og pårørende vælges på denne hjemmeside: https://stps.dk/da/rapporter-en-utilsigtet-haendelse/

  3. Hvem der er ansvarlig for evt. i samarbejde med regionale patientsikkerhedspersoner at følge op på utilsigtede hændelser;
    Vedkommende, som har rapporteret en utilsigtet hændelse, er selv ansvarlig for at følge op på hændelsen, når forløbet er beskrevet og vurderet i regionalt regi.

  4. Hvordan læring af utilsigtede hændelser sker i klinikken;

    Utilsigtede hændelser er et fast punkt på dagsordenen til personalemøderne. Den utilsigtede hændelse beskrives af vedkommende, som har rapporteret hændelsen, og som også kommer med forslag til forebyggende tiltag, hvis det er relevant. Forebyggende tiltag samt læring snakkes igennem i fællesskab.

    Der anvendes forskellige metoder til analyse af utilsigtede hændelser – og afhængigt af hændelsens omfang/kompleksitet anvendes disse mere eller mindre stringent.

    Uanset metode er fokus for analyse af UTH følgende:

    1. 1. Udredning af, hvad der er sket

    2. 2. Afdækning af årsager til at hændelsen er indtruffet

    3. 3. Hvordan undgås det, at hændelsen sker igen – hvad kan vi lære af hændelsen – er der behov for forebyggende initiativer, ændringer i arbejdsgange m.v.

    Analyse af utilsigtede hændelser foretages ud fra et systemperspektiv, hvor en utilsigtet hændelse betragtes som et udtryk for svagheder eller mangler i det fysioterapeutiske system, arbejdsgange eller lignende og ikke som et udtryk for enkeltpersoners fejl.

  5. Information til patienter om utilsigtede hændelser;
    Patienterne informeres om utilsigtede hændelser på klinikkens hjemmeside under fanen “booking”, hvor der henvises til hjemmeside. 

    Referencer;

    1. Lovbekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven, kap. 61 – Patientsikkerhed https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=210110

    2. Bekendtgørelse nr. 1 af 3. jan 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134520

    3. Vejledning nr. 1 af 3. jan 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134522

    4. Styrelsen for Patientsikkerhed https://stps.dk/da/rapporter-en-utilsigtet-haendelse

    5. Eksempler på utilsigtede hændelser, Styrelsen for patientsikkerhed https://stps.dk/da/laering/utilsigtede-haendelser/eksempler-paa-utilsigtede-haendelser/


Patientklager

Patientklager er formelle skriftlige klager til klinikken via regionen eller Styrelsen for Patientklager. Klinikken skal aktivt medvirke til udredning af disse sager og iværksætte handlinger til forbedring af kvaliteten på baggrund heraf, hvis det er relevant.

Hvis en fysioterapeut eller en anden autoriseret sundhedsperson på klinikken bliver bekendt med skader, der antages at kunne give ret til erstatning, har denne pligt til at informere patienten om dette samt at bistå med en eventuel anmeldelse til Patienterstatningen.

Patienter kan klage over den sundhedsfaglige behandling til Styrelsen for Patientklager.

Styrelsen fungerer som én samlet indgang for patienter, som ønsker at klage over den faglige behandling i det danske sundhedsvæsen. Patienten kan klage over en konkret sundhedsperson eller hele patientforløbet.

Sundhedsfaglig behandling dækker blandt andet over: 

  • Undersøgelse, diagnose og behandling
  • Information og samtykke til behandling
  • Journalføring
  • Sundhedspersoners tavshedspligt.

Klager behandles i Disciplinærnævnet

Styrelsen for Patientklager behandler klager i Disciplinærnævnet, hvis det er en klage, der er rettet mod en konkret sundhedsperson. Patienten kan også rette en klage til behandlingsstedet eller hele patientforløbet.

Link til patientklage; https://stpk.dk/ 

https://stps.dk/da/~/media/9284721F392C4A4FBE738BA50F013C4E.ashx Denne pjece omfatter også information om klage- og erstatningsmuligheder.